Hệ lụy từ 24 sai sót y tế: Bài học đắt giá về an toàn người bệnh tại Alder Hey

Chuỗi sai lệch từ một ca phẫu thuật định kỳ

Sự việc đau lòng xảy ra tại Bệnh viện Nhi Alder Hey liên quan đến bé Eleanor Hazel Aldred-Owen, 21 tháng tuổi, đã phơi bày những lỗ hổng nghiêm trọng trong hệ thống quản lý an toàn người bệnh. Vốn được đưa vào viện để thực hiện ca phẫu thuật điều trị dị tật dính khớp sọ sớm (craniosynostosis) – một thủ thuật được xem là định kỳ, Eleanor đã không bao giờ có thể trở về nhà. Theo kết luận của cơ quan pháp y, nguyên nhân tử vong là do tai biến y khoa, với sự tác động trực tiếp từ sự lơ là trong chăm sóc.

Quá trình phẫu thuật vào ngày 29 tháng 9 năm 2023 ban đầu diễn ra theo đúng kế hoạch, ngoại trừ một sự cố nhỏ khi ống thở bị tuột ra trong quá trình gây mê nhưng đã được bác sĩ xử lý ngay sau đó. Tuy nhiên, những biến chứng thực sự lại bắt đầu xuất hiện trong giai đoạn hồi sức. Eleanor có nhịp tim tăng cao và cần hỗ trợ oxy. Lúc này, một loại oxy hóa lỏng dòng cao (AIRVO) đã được sử dụng nhưng điều đáng nói là việc triển khai này không hề được ghi chép vào hồ sơ bệnh án hay kê đơn theo đúng hướng dẫn của bệnh viện.

Lỗ hổng trong giám sát và chẩn đoán hình ảnh

Một trong những sai sót chí mạng được xác định là việc quản lý kết quả chẩn đoán hình ảnh. Sau phẫu thuật, Eleanor bị xẹp phổi – một biến chứng hậu phẫu. Mặc dù kết quả chụp X-quang ngực đã hiển thị những dấu hiệu bất thường rõ rệt, nhưng kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh đã không thông báo ngay cho nhân viên khoa phòng. Cùng lúc đó, bác sĩ phụ trách lại không thể xem xét kết quả ngay lập tức do đang bận xử lý một ca bệnh khác tại khoa cấp cứu. Sự chậm trễ này đã dẫn đến việc tình trạng xẹp phổi không được phát hiện và điều trị kịp thời, khiến bệnh nhi rơi vào tình trạng ngừng tim và tổn thương não không thể phục hồi.

Cuộc điều tra nội bộ sau đó đã chỉ ra tổng cộng 24 lỗi hệ thống trong quy trình chăm sóc. Trong đó, việc không tính toán chính xác Hệ thống Cảnh báo Sớm dành cho Nhi khoa (PEWS) trong nhiều lần là sai sót đặc biệt nghiêm trọng. Nếu các chỉ số này được đánh giá đúng, Eleanor đã có thể được xem xét y tế và chụp X-quang sớm hơn nhiều, từ đó thay đổi hoàn toàn cục diện sự việc.

"Cái chết của Eleanor là điều có thể ngăn ngừa được và lẽ ra không bao giờ nên xảy ra. Là cha mẹ, cảm giác tội lỗi thật khó lòng gánh vác, dù chúng tôi biết rằng con mình đã bị hệ thống bỏ rơi chứ không phải bởi chúng tôi."

Gia đình của Eleanor chia sẻ rằng họ đã phải sống trong chấn thương tâm lý và sự dằn vặt suốt thời gian dài. Ban đầu, phía bệnh viện chỉ thừa nhận đây là một sự "vi phạm nghĩa vụ" thông thường. Phải mất một quá trình đấu tranh kiên trì, đơn vị quản lý bệnh viện mới buộc phải thừa nhận mức độ "sơ suất nghiêm trọng" trong vụ việc này.

Sự thay đổi và di sản để lại

Đại diện Bệnh viện Nhi Alder Hey đã đưa ra lời xin lỗi công khai và thừa nhận sự việc lẽ ra không được phép xảy ra. Để sửa chữa những sai lầm trong quá khứ, bệnh viện đã triển khai những thay đổi mang tính hệ thống. Cụ thể, hai quy trình hậu phẫu mới đã được đưa vào áp dụng và đặt tên theo Eleanor. Đây được xem là một nỗ lực nhằm đảm bảo rằng cái chết của cô bé không trở nên vô nghĩa, mà sẽ trở thành động lực để cải thiện tính an toàn cho tất cả trẻ em khác khi đến điều trị tại đây.

Các chuyên gia pháp lý đại diện cho gia đình nhấn mạnh rằng việc thừa nhận trách nhiệm và lời xin lỗi từ phía bệnh viện là một bước tiến quan trọng, nhưng nó chỉ đến sau một quá trình dài và đau đớn cho người thân. Việc duy trì và rà soát thường xuyên các quy trình mới này là điều bắt buộc để đảm bảo sự an toàn bền vững. Bi kịch của Eleanor là lời nhắc nhở đanh thép về việc các cơ sở y tế cần phải lắng nghe phản hồi từ gia đình và không bao giờ được chủ quan trước các chỉ số sinh tồn của bệnh nhi.